急性後期照護PAC個案如何銜接長照3.0？從復能到返家的選擇與判斷

先說結論：急性後期照護（Post-acute Care，PAC）個案銜接長照3.0，不是把PAC「轉成」另一種服務，也不是出院後自動取得長照。比較穩妥的做法，是在PAC療程尚未結束前，由醫院團隊、個案與家屬一起確認三件事：目前還需要多少復能訓練、返家後哪些日常活動需要協助，以及家中能否安全且持續地照顧。完成長照需要評估與服務媒合後，再依生活情境選擇居家服務、日間照顧、專業服務、交通接送、輔具與居家無障礙改善，或住宿式照顧等安排。

先分清楚：PAC與長照3.0解決的問題不同

PAC是全民健康保險的急性後期整合照護，重點在急性疾病或意外造成的功能下降後，透過醫師、護理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師等團隊，集中處理復原、併發症預防與返家準備。依健保署公開問答，PAC有住院、日間照護與居家三種模式，是否適合某一模式，要由PAC團隊依個案病況與功能評估安排。

長照3.0則是長期照顧體系的政策架構，核心是讓有長期照顧需要的人，在社區、家中或合適的住宿環境中獲得連續支持。衛生福利部公布的長照十年計畫3.0自2026年起實施，八大重點之一是「完善出院準備、積極長照復能」，並明列新增納入不分齡的PAC個案。這代表PAC個案有更清楚的醫療銜接長照政策方向，但不代表每一位PAC個案都會自動核定所有長照服務。

PAC個案應在什麼時點開始銜接？

最佳時點通常不是等到出院當天才詢問，而是PAC團隊確認病況穩定、開始討論下一階段目標時就啟動。出院準備的重點，不只是一張轉介單，而是把醫療資訊與生活需求交接清楚，包括行走或移位能力、如廁與沐浴、進食與吞嚥、用藥、傷口或管路照護、回診方式，以及家中誰能在什麼時段提供協助。

衛福部的115至116年度「出院準備銜接長照服務計畫」要求醫院透過跨領域團隊，與病人及家屬溝通，在出院前完成長照需要等級評估與服務媒合。官方資料也指出，該計畫目的是縮短出院後等待長照的時間；但實際能否在預定日期開始，仍會受到評估結果、服務供給、地區距離、交通與家屬意願影響。因此，家屬應在出院前取得「誰負責聯絡、哪項服務何時開始、若媒合不到要找誰」的明確答案。

四種常見銜接方向：要看需求，不是看名稱

表格中的方向可以組合，不必把選擇理解成互斥。例如，長者白天到日間照顧中心，晚上回家，仍可能需要居家服務；或先以PAC居家模式完成一段復能，再依長照評估安排居家照顧。真正要比較的是「個案每天最需要的協助」與「家庭能穩定提供的照顧」是否吻合。

如何判斷回家是否比住宿更合適？

回家通常能保留熟悉的空間與家庭支持，但安全性不能只靠意願判斷。建議家屬與團隊逐項檢查：長者能否在協助下從床邊坐起、站立與轉位？夜間如廁是否可能跌倒？浴室、門檻、樓梯和走道是否需要改善？照顧者是否能在清晨、夜間或突發不適時提供協助？若答案多半是否定，應先討論輔具、居家無障礙改善、居家服務或日間照顧，再決定返家日期與方式。

相反地，若長者病況穩定、能在適當協助下完成部分自我照顧，家中有可訓練的照顧者，而且交通與回診安排可行，返家加上社區長照可能比直接入住機構更符合生活目標。這並不代表返家一定比較省錢或比較輕鬆：照顧者時間、請假、交通、耗材、輔具與住宅改造，都應納入實際成本。

出院前應向PAC團隊確認的六個問題

1. 目前PAC的主要功能目標是什麼？以行走、移位、吞嚥、溝通還是日常生活自理為主？
2. PAC療程預計何時評估或結案？結案後還需要哪些醫療追蹤或復健？
3. 長照需要評估是否已完成？評估結果與可使用的服務類型，應由哪個單位說明？
4. 第一項長照服務的開始日期、服務時段、部分負擔或自費項目為何？
5. 若原本媒合的服務臨時無法提供，替代方案與聯絡窗口是誰？
6. 家屬需要學會哪些照顧技巧？例如安全轉位、使用助行器、吞嚥注意事項或服藥管理。

把答案寫下來，比只記住「已經轉介」更有用。尤其要區分「已提出申請」「已完成評估」「已完成媒合」與「服務已排定」這四個不同階段；它們不一定代表同一件事。

常見誤解與選擇上的取捨

誤解一：長照3.0納入PAC，就一定能領到長照

不一定。政策把PAC個案列為醫療銜接長照與長照復能的重要對象，但服務仍須依長照需要評估、服務項目規定與地方媒合情形辦理。個案年齡、疾病名稱或曾接受PAC，不能單獨取代完整評估。

誤解二：選居家服務就不需要家人

居家服務是分擔特定照顧工作，不等於全天候陪伴或醫療監測。若個案有夜間躁動、頻繁跌倒、高度吞嚥風險或需要持續醫療處置，應把這些情況直接告訴團隊，重新比較居家、日間與住宿安排。

誤解三：復能越密集越好

復能的價值在於符合個案體力與可達成目標。過度勉強可能造成疲勞、疼痛、跌倒或降低配合意願；完全不練習則可能錯過恢復日常功能的機會。選擇PAC模式時，應問清楚訓練強度、休息安排、交通負擔與家庭可配合程度。

實際辦理時，建議採取的順序

1. 在PAC期間先列出回家後最困難的三項活動，而不是只描述疾病名稱。
2. 請PAC團隊進行出院準備討論，確認功能目標、照顧風險與後續醫療。
3. 請醫院協助啟動長照需要評估與服務媒合，並確認案件目前進度。
4. 用「家屬可提供的時段」反推服務組合，再比較居家、日間或住宿選項。
5. 出院前完成輔具、交通、居家環境與回診安排；服務尚未排定時，不要把預期當成已到位。
6. 返家後觀察一至兩週的實際結果：是否安全、照顧者是否撐得住、個案功能是否維持或進步。若出現反覆跌倒、吃不下、照顧者失眠或服務時段不合，應儘早回報並調整計畫。

哪裡可以查證與求助？

首先可向目前收治的PAC醫院詢問出院準備個案管理窗口，請醫療團隊說明PAC結案與長照銜接的先後關係。長照服務申請、附近服務與地方資源，可撥打長照專線1966；服務內容與聯絡資訊也會因縣市及個案評估而不同。PAC承作團隊與醫療機構可查閱健保署的公開查詢入口，避免只依親友經驗選擇。

• 衛生福利部長照3.0政策說明
• 115至116年度出院準備銜接長照服務計畫
• 健保署急性後期整合照護計畫
• 健保署急性後期整合照護計畫問答集
• 健保署PAC特約醫事機構查詢
• 衛福部醫療銜接長照專區

資料查核時間：2026年9月17日。PAC收案條件、照護期限、長照給付與地方服務量能可能依主管機關公告、個案評估及所在地而變動；本文提供決策整理，不能取代醫師、治療師、護理師或長照個案管理人員的個別判斷。